Historia Clínica

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Fecha de Nacimiento

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A positivo (A +)

A negativo (A-)

B positivo (B +)

B negativo (B-)

AB positivo (AB+)

AB negativo (AB-)

O positivo (O+)

O negativo (O-)

Estado Civil

Soltero

Casado

Divorciado

Unión Libre

Viudo

Nacionalidad

Profesión

Requiere Factura

RFC/identificación fiscal

¿Cómo se enteró de nosotros?

Tratamientos de Interés

DNA INTERIOR

DNA FACIAL

DNA CORPORAL

DNA WELLNESS

PRUEBAS GENÓMICAS

¿Padece alguna alergia?

¿Cuentas con alguna alergia?

En caso de contar con alergias, favor de nombrarlas.

¿Se encuentra embarazada?

En caso de encontrarse embarazada, ¿En que semana se encuentra?

¿Utiliza métodos anticonceptivos?

En caso de usar anticonceptivos, ¿Cuáles utiliza?

MEDICAMENTOS

¿Porta marcapasos?

En caso de portar marcapasos, ¿Qué tiempo lleva con el?

¿Cirugías estéticas?

Alguna enfermedad o afección que no se haya mencionado

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